Stroke Sirkulasi Posterior

Seperlima dari semua serangan iskemik transient (TIA) dan stroke iskemik terjadi pada wilayah vertebrobasilar, atau sirkulasi posterior.

Anatomi Sirkulasi posterior

Arteri vertebralis, cabang pertama arteri subklavia dan (kadang) langsung dari arkus aorta.

Arteri vertebralis dapat dibagi menjadi 4 (empat) segment.  Yang pertama (V1) adalah arteri vertebralis memasuki foramen ada prosesus transversus dari vertebra servikal kelima atau keenam. Segmen kedua (V2) adalah bagian yang naik ke atas melalui foramen transversus, sampai arteri muncul di samping lateral atlas. Segmen ekstrakranial terakhir (V3) kemudian membentuk putaran yang memungkinkan gerakan bebas dari kepala. Segmen ekstrakranial terakhir (V3) kemudian membentuk putaran yang memungkinkan menyesuaikan dengan gerakan kepala.

Segmen intrakranial (V4), arteri menembus membran atlanto-oksipital, dura mater, arachnoid mater dan berakhir ketika dua arteri vertebralis menyatu membentuk arteri basilar pada ventral medullopontine

Diameter lumen arteri vertebral 3-5 mm. Hipoplasi unilateral jika diameter 2 mm atau kurang. Hipoplasi lebih sering pada sisi kanan jika dibanding kiri.  

PICA (Posterior Inferior Cerebellar Arteri) pada umumnya berasal dari cabang intracranial arteri vertebra, namun 9-20 % kasus berasal dari ekstrakranial, bahkan ada yang berasal dari arteri basilar. PICA bisa absen pada 10% kasus.

Cabang arteri basilar lannya adalah arteri pons, AICA (Anterior Inferior Cerebellar Artery), arteri cerebellar superior dan PCA (Posterior Cerebral Artery).

Untuk cabang-cabang arteri tersebut, terdapat variasi-variasi individual. Bersama PICA, arteri-arteri tersebut memberikan suplai terhadap cerebellum, medulla oblongata, pons, dan bagian posterior otak tengah.

Pada kebanyakan, PCA berasal dari bifurkasi arteri basilar. Namun, arteri karotis interna juga memberikan kontribusi melalui arteri communicating posterior. Bagian dari PCA antara arteri basilar dan arteri communicating posterior disebut sebagai bagian precommunicating, atau segmen P1. Pada sekitar 10% dari individu, segmen P1 ini tidak ada dan suplai PCA secara eksklusif dipasok oleh arteri karotis interna. Varian ini dikenal sebagai PCA fetal.

Cabang penetrasi PCA mensuplai otak tengah, hipotalamus, dan talamus. Cabang lain PCA mensuplai daerah lateral dan medial geniculatum, parahipocampal, korpus callosum, sisi bawah lobus temporal dan lobus oksipital.

Pada beberapa kasus, kapsula interna bagian posterior mendapat suplai dari PCA, dan infark yang terjadi akan memberikan gejala hemiparesis.

Mekanisme penyakit

Penyebab utama iskemik sirkulasi posterior adalah kardioembolik, atherosklerosis arteri besar, dan small artery disease. Atherosklerosis biasanya pada daerah arteri vertebra.

Insufisiensi vertebrobasilar karena oklusi vertebrobasilar telah diusulkan menjadi penyebab penting dari gejala sirkulasi posterior yang berulang, tapi temuan dari studi hubungan klinis-imejing menyebutkan bahwa hal ini jarang terjadi.

Pada New England Posterior Circulation Register, hanya 13 dari 407 pasien terkait iskemik arteri vertebra.  

Diseksi arteri vertebralis juga merupakan penyebab penting, terutama stroke pada dewasa muda. Diseksi tersebut paling sering terjadi pada V2, saat arteri berjalan dalam foramen transversus, atau V3, saat arteri berjalan di lateral servikal (C1 dan C2).  

Beberapa penyebab lainnya seperti: subclavial steal syndrome yang merupakan aliran retrograde pada arteri vertebra karena stenosis proksimal (atau oklusi) arteri subklavia ipsilateral.

Gambaran klinis

Gejala klinis bisa berupa vertigo, ataksia, gangguan lapang pandang, gangguan gerak bola mata, kelemahan bilateral, penurunan kesadaran, juga gejala non-localising (kelemahan unilateral, gangguan pernafasan, nadi, tekanan darah, disorientasi, kebingungan hingga gangguan memori.

Dari studi pada 407 pasien, keluhan yang sering adalah dizziness, kelemahan unilateral, disarthria, nyeri kepala, mual dan muntah. Sedangkan pemeriksaan klinis yang sering adalah didapatkan kelemahan, ataksia, disarthria dan nistagmus. Gejala klasik sindroma batang otak seperti Wallenberg, Weber, Benedikt sangat jarang diketemukan.

Arteri labirin (atau arteri auditory interna) yang memasok sistem audiovestibular perifer biasanya merupakan cabang dari AICA. Dengan demikian, oklusi arteri ini menyebabkan vertigo ataupun gangguan pendengaran.

Pemeriksaan penunjang.

MRI sensitif untuk infark sirkulasi posterior. Duplex ultrasound dapat untuk mengidentifikasi stenosis karotis namun lebih kurang sensitif untuk stenosis arteri vertebra. MRA dan CTA dapat memberikan visualisasi arteri dan deteksi ekstrakranial dan intrakranial stenosis.